(1) Zdravotná poisťovňa
a) prijíma a potvrdzuje prihlášky na verejné zdravotné poistenie a vydáva
preukazy poistencov verejného zdravotného poistenia (ďalej len
"poistenec") podľa osobitného predpisu,
b) vydáva európske preukazy zdravotného poistenia podľa osobitného predpisu,
ak zdravotná poisťovňa je inštitúciou miesta bydliska podľa písmena r), vydá
poistencovi iného členského štátu, ktorý má na území Slovenskej republiky
bydlisko, preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia s označením
"EU",
c) prijíma poistné na verejné zdravotné poistenie (ďalej len
"poistné") a prerozdeľuje poistné,
d) uplatňuje nárok na úhradu za zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace
s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len "zdravotná
starostlivosť"), ktorý jej vyplýva z osobitného predpisu,
e) poskytuje iným zdravotným poisťovniam a poistencom informácie podľa
osobitného predpisu,
f) vykonáva poradenskú činnosť pre poistencov a platiteľov poistného,
g) uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7 a § 7a),
h) uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a zariadeniam
spociálnych služieb a zariadeniam spociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej
kurately úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,
i) zaraďuje poistencov na dispenzarizáciu na základe návrhu poskytovateľa
zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7, a vedie
zoznam takýchto poistencov; návrh na dispenzarizáciu, ktorý vyhotovuje lekár špecialista,
obsahuje aj dĺžku dispenzarizácie,
j) vykonáva kontrolnú činnosť (§ 9),
k) vykonáva analýzu predpisovania liekov vždy do 60 dní po skončení
štvrťroka,
l) vymáha pohľadávky na poistnom vrátane úrokov z omeškania, pohľadávky za
poskytnutú zdravotnú starostlivosť a pohľadávky vyplývajúce z prerozdelenia
poistného podľa osobitného predpisu na základe právoplatného rozhodnutia úradu,
m) poskytuje Štatistickému úradu Slovenskej republiky (ďalej len
"štatistický úrad") štatistické údaje podľa osobitného predpisu,
n) poskytuje príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok
ustanovených osobitným predpisom,
o) vedie zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej
starostlivosti (odseky 2 až 12),
p) vydáva výkaz nedoplatkov podľa osobitného zákona.
q) vydáva rozhodnutie o žiadosti o udelenie súhlasu na poskytovanie
zdravotnej starostlivosti v cudzine podľa osobitného zákona,
r) plní funkciu príslušnej inštitúcie, inštitúcie miesta pobytu a
inštitúcie miesta bydliska v súlade s osobitným predpisom,
s) uhrádza poistencovi čiastku, o ktorú jeho úhrnná výška úhrad za doplatky
za lieky čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia za
kalendárny štvrťrok prekročila limit spoluúčasti podľa osobitného predpisu16c)
(ďalej len "čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, ") do
90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka; ak je čiastka, o ktorú
bol limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, o túto čiastku sa zvýši
úhrnná výška úhrad v ďalšom kalendárnom štvrťroku; príslušná zdravotná
poisťovňa uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, na účet
poistenca a ak účet nemá, tak poštovou poukážkou,
t) vykonáva ročné zúčtovanie poistného za predchádzajúci kalendárny rok za
svojho poistenca, a ak mal poistenec zamestnávateľa, aj za tohto zamestnávateľa
podľa osobitného zákona,
u) zaraďuje poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti do pevnej
siete podľa osobitného predpisu,
v) plní povinnosti v súvislosti s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej
starostlivosti podľa osobitného zákona a podľa tohto zákona (§ 6b).
(2) Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť a viesť
zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej
starostlivosti (ďalej len "zoznam"); plánovaná zdravotná
starostlivosť je zdravotná starostlivosť iná ako neodkladná zdravotná
starostlivosť.
(3) Zdravotná poisťovňa zaradí poistenca do zoznamu na
návrh poskytovateľa zdravotnej starostlivosti; za dátum zaradenia sa považuje
dátum doručenia návrhu zdravotnej poisťovni.
(4) Zdravotná poisťovňa je povinná
a) viesť zoznam podľa jednotlivých chorôb,
b) zaraďovať poistencov do zoznamu na základe údajov oznámených
poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v poradí podľa dátumu a času doručenia
oznámených údajov,
c) dodržiavať vytvorené poradie poistencov v zozname podľa jednotlivých
chorôb,
d) informovať na žiadosť poistenca o jeho zaradení do zoznamu alebo
vyradení zo zoznamu a o jeho poradí v zozname; pri vyradení zo zoznamu aj o
dôvodoch vyradenia,
e) predložiť úradu na požiadanie pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a
vyraďovania poistencov zo zoznamu,
f) uverejniť na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na
svojej internetovej stránke pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania
poistencov zo zoznamu,
g) viesť evidenciu predpokladaných nákladov na úhradu plánovanej zdravotnej
starostlivosti v zozname,
h) uverejniť na svojom webovom sídle zmluvy o poskytovaní zdravotnej
starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré zdravotná
poisťovňa uzatvorila s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (§ 7),
zariadeniami sociálnych služieb14a) a zariadeniami sociálnoprávnej ochrany detí
a sociálnej kurately (§ 7a), vrátane príloh a dodatkov k zmluvám vrátane príloh
do 30 dní odo dňa uzavretia takejto zmluvy alebo dodatkov k zmluvám; ak sú
súčasťou zmluvy osobné údaje, tieto sa okrem mena, priezviska alebo názvu a
sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zariadenia sociálnych služieb
alebo zariadenia sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately14b)
nezverejňujú,
i) predložiť úradu na požiadanie informácie o zmluvách podľa písmena
j) sprístupniť elektronicky do 31. januára kalendárneho roka poskytovateľom
všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľom
špecializovanej ambulantnej gynekologickej starostlivosti, s ktorými má
uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, menný zoznam
poistencov, s ktorými má príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti
uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorí sa k 1.
januáru kalendárneho roka stali poistencami inej zdravotnej poisťovne,
k) minimálne raz mesačne sprístupniť elektronicky prostredníctvom
internetového portálu alebo elektronickej podateľne poskytovateľovi zdravotnej
starostlivosti, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní
zdravotnej starostlivosti, informácie o tom, aký humánny liek, ktorý lekár
oprávnený predpisovať humánne lieky predpísal, bol poistencovi vydaný.
l) bezodkladne písomne oznámiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s
ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7),
humánne lieky a zdravotnícke pomôcky, ktoré obstarala [odsek 13 písm. b)],
m) používať pri prístupe k údajom z národného zdravotníckeho informačného
systému informačný systém, ktorý má overenie zhody podľa osobitného predpisu.
(5) Zdravotná poisťovňa nesmie zaradiť do zoznamu podľa
odseku 2 poistenca, ktorého zdravotný stav spĺňa kritériá na poskytnutie
neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V prípade zmeny zdravotného stavu
poistenca, ktorá vyžaduje poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti,
zdravotná poisťovňa je povinná bez zbytočného odkladu poistenca vyradiť zo
zoznamu.
(6) Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný
poskytovať zdravotnej poisťovni údaje potrebné na vedenie zoznamu. Pri
poskytovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ zdravotnej
starostlivosti povinný dodržiavať poradie poistencov oznámené zdravotnou
poisťovňou okrem prípadov hodných osobitného zreteľa.
(7) Zdravotná poisťovňa kontroluje opodstatnenosť
zaradenia poistenca do zoznamu a vedenia poistenca v zozname revíznym lekárom.
(8) Zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencovi
úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti najneskôr do 12 mesiacov odo dňa
zaradenia poistenca do zoznamu podľa odseku 3 okrem prípadu, ak by náklady na
zabezpečenie tejto plánovanej zdravotnej starostlivosti ohrozili úhradu
neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
(9) Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu, ku
ktorému sa tvorí účtovná závierka, technické rezervy
a) na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá nebola ku dňu účtovnej
závierky uhradená,
b) na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu
účtovnej závierky, ale do tohto termínu nebol do zdravotnej poisťovne doručený
účtovný doklad,
c) na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov zaradených
v zozname podľa odseku 2.
(10) Zdravotná poisťovňa vytvára technické rezervy podľa
odseku 9 písm. c) vo výške nevyhnutnej na úhradu plánovanej zdravotnej
starostlivosti. Technické rezervy podľa odseku 9 písm. c) zahŕňajú aj všetky
predpokladané náklady spojené s vykonaním úhrady plánovanej zdravotnej
starostlivosti; výška technickej rezervy sa stanovuje vo výške súčtu násobkov
počtu poistencov zaradených v zozname podľa odseku 2 a ceny obvyklej za
poskytovanú zdravotnú starostlivosť podľa jednotlivých chorôb.
(11) Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len "ministerstvo
zdravotníctva"), ustanoví
a) rozsah plánovanej zdravotnej starostlivosti vedenej v zozname,
b) podrobnosti o povinnostiach podľa odseku 4,
c) podrobnosti o povinnostiach poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
podľa odseku 6,
d) podrobnosti o dôvodoch neopodstatnenosti vedenia poistenca v zozname,
e) podrobnosti o povinnosti zdravotnej poisťovne poskytovať úradu údaje o
stave a zmenách v zozname,
f) podrobnosti o spôsobe tvorby a výške tvorby technických rezerv,
g) ďalšie podrobnosti o vytvorení a vedení zoznamu,
h) súpis vybraných chorôb, na základe ktorých sú poistenci zaradení do
zoznamu.
(12) Zdravotná poisťovňa pri zaradení poistenca na
dispenzarizáciu [odsek 1 písm. i)] súčasne rozhodne o dĺžke dispenzarizácie. O
zaradení poistenca na dispenzarizáciu zdravotná poisťovňa vydá potvrdenie,
ktoré doručí poistencovi a poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Zoznam
chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi dispenzarizácia, frekvenciu
vyšetrení a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vykonávajúcich
dispenzarizáciu ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá
ministerstvo zdravotníctva.
(13) Zdravotná poisťovňa môže
a) uzatvárať zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení za podmienok ustanovených
osobitným predpisom,
b) na základe žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má
uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7) alebo z
vlastného podnetu, obstarať u výrobcu
1. humánnych liekov alebo u veľkodistribútora humánnych liekov humánne
lieky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo
zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaraného
humánneho lieku prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
2. zdravotníckych pomôcok zdravotnícke pomôcky ustanovené všeobecne
záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná
poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaranej zdravotníckej pomôcky
prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
c) sprostredkovať poistencovi individuálne zdravotné poistenie v inej
poisťovni, ak nevykonáva činnosť podľa písmena a),
d) financovať ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov, výlučne z
výdavkov na prevádzkové činnosti zdravotnej poisťovne podľa § 6a,
e) nakladať s pohľadávkou voči fyzickej osobe alebo právnickej osobe
povinnej odvádzať poistné37) podľa § 85g.
(14) Zdravotná poisťovňa môže prijímať úvery alebo
pôžičky iba v súlade s osobitným predpisom a po predchádzajúcom súhlase úradu
[§ 13 ods. 1 písm. h)].
(15) Zdravotná poisťovňa nesmie pri propagácii svojej
činnosti poskytovať nepravdivé alebo zavádzajúce informácie, zamlčovať dôležité
skutočnosti a ponúkať výhody, ktorých poskytnutie nevie zaručiť.
(16) Zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať nábor
poistencov na základe mandátnych zmlúv alebo zmlúv o sprostredkovaní s
fyzickými osobami alebo právnickými osobami za peňažnú odplatu alebo za
nepeňažnú odmenu.
(17) Zdravotná poisťovňa nesmie za prijatie a potvrdenie
prihlášky na verejné zdravotné poistenie poskytnúť poistencovi peňažnú odplatu,
nepeňažnú odmenu alebo inú výhodu finančnej povahy, hmotnej alebo nehmotnej
povahy, na ktoré nemá poistenec nárok na základe verejného zdravotného
poistenia.