(1) Farmaceuticko-nákladová skupina je definovaná anatomicko-terapeuticko-chemickou skupinou liečiv (ďalej len"ATC skupina") a je spôsobilá odhadnúť budúce náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť poistenca s chorobou v chronickom štádiu na základe spotreby kategorizovaných liekov. Farmaceuticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak spĺňa kritériá uvedené v odseku 4.
(2) Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do farmaceuticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak mu počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, bolo vydaných alebo podaných aspoň 181 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu zaradenú do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín a ktoré príslušná zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, zaevidovala v účtovnej evidencii. Štandardnú dávku liečiva v kategorizovaných liekoch ustanovuje zoznam kategorizovaných liekov.
(3) Ak možno poistenca zaradiť podľa odseku 2 do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín zaradených do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, poistenec sa na účely mesačného prerozdeľovania zaradí len do farmaceuticko-nákladovej skupiny s najvyšším indexom rizika nákladov.
(4) Farmaceuticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak
a) jej zaradenie zvýši predpovedaciu silu prerozdeľovania poistného vyjadrenú koeficientom determinácie aspoň o 0, 01 percentuálneho bodu; koeficient determinácie je koeficient, ktorý vyjadruje, akú časť celkovej variability nákladov na zdravotnú starostlivosť zohľadňuje prerozdeľovanie poistného,
b) koeficient dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny použitý na výpočet indexu rizika nákladov je štatisticky významný aspoň na hladine významnosti 0, 01,
c) podiel dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny na celkových ročných nákladoch na zdravotnú starostlivosť je aspoň 0, 01 %,
d) dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny tvoria aspoň 15 % priemerných nákladov na poistenca,
e) podiel štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré boli vydané alebo podané na choroby priradené farmaceuticko-nákladovej skupine, je väčší ako 50 % po vyradení ATC skupín, pri ktorých podiel štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré boli vydané alebo podané na choroby priradené farmaceuticko-nákladovej skupine, je menší ako 30 %; toto kritérium sa použije len na farmaceuticko-nákladové skupiny, ku ktorým možno priradiť chorobu.
(5) Dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa odseku 4 písm. b) až d) sú rozdielom medzi priemernými nákladmi na poistenca zaradeného do farmaceuticko-nákladovej skupiny a priemernými nákladmi na poistenca.
(6) Farmaceuticko-nákladová skupina sa vyradí zo zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak prestane spĺňať niektoré z kritérií podľa odseku 4.
(7) Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín obsahuje
a) číslo farmaceuticko-nákladovej skupiny,
b) kód farmaceuticko-nákladovej skupiny,
c) názov farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa choroby alebo spôsobu liečby,
d) kód choroby podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, ak ho možno k farmaceuticko-nákladovej skupine priradiť,
e) ATC skupinu, ktorá definuje farmaceuticko-nákladovú skupinu.
(8) Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín môže obsahovať pravidlo vylučujúce zaradenie poistenca do príbuzných farmaceuticko-nákladových skupín.
(9) Návrh na zmenu zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín zasielajú zdravotné poisťovne a úrad ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 30. júna kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa stanovuje index rizika nákladov. Súčasťou návrhu na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín musia byť údaje podľa odseku 7 písm. c) až e) a môže byť údaj podľa odseku 8.
§ 28
(1) Počet prepočítaných poistencov zdravotnej poisťovne sa vypočíta ako súčet súčinov
a) počtu poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného nie je štát [§ 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2] a príslušného indexu rizika nákladov podľa odseku 10 písm. a),
b) počtu poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát (§ 11 ods. 7) a príslušného indexu rizika nákladov podľa odseku 10 písm. a),
c) počtu poistencov zaradených v jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupinách a príslušného indexu nákladov podľa odseku 10 písm. a).
(2) Index rizika nákladov sa vypočítava v každom kalendárnom roku na nasledujúci kalendárny rok z údajov podľa odseku 4.
(3) Index rizika nákladov sa vypočíta lineárnou regresnou analýzou
a) pre poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného nie je štát [§ 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2],
b) pre poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát (§ 11 ods. 7),
c) pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny.
(4) Zdravotná poisťovňa je povinná do 30. júna kalendárneho roka predložiť ministerstvu zdravotníctva v elektronickej podobe
a) údaje o spotrebe kategorizovaných liekov za každého poistenca v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1. rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
2. kód kategorizovaného lieku,
3. počet balení kategorizovaného lieku,
4. kód choroby, ktorý je uvedený na lekárskom predpise,
5. dátum výdaja alebo podania kategorizovaného lieku,
b) údaje o nákladoch zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť na každého poistenca v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1. rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
2. pohlavie,
3. náklady na zdravotnú starostlivosť na poistenca,
4. paušálne náklady na poistenca určené ako podiel celkových paušálnych nákladov zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť a počtu poistencov zdravotnej poisťovne; paušálne náklady sú náklady, ktoré sa nedajú priradiť k jednotlivým poistencom,
c) údaje o platiteľovi poistného v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1. rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
2. kalendárny mesiac a informácia o tom, či k prvému dňu kalendárneho mesiaca bol poistencom, za ktorého platí poistné štát (§ 11 ods. 7),
d) údaje z registra poistencov v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1. rodné číslo a dátum narodenia poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
2. pohlavie,
3. dátum začatia poistného vzťahu a dátum ukončenia poistného vzťahu.
(5) Na účely výpočtu indexu rizika nákladov poistenec, ktorý bol v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, poistencom, za ktorého platiteľom poistného je štát (§ 11 ods. 7), k prvému dňu kalendárneho mesiaca, sa považuje za poistenca, za ktorého platiteľom poistného je štát (§ 11 ods. 7), počas celého takéhoto kalendárneho mesiaca.
(6) Ak poistenec bol poistencom, za ktorého platiteľom poistného je štát podľa odseku 5, jeden alebo viac kalendárnych mesiacov a ich počet predstavuje aspoň polovicu počtu kalendárnych mesiacov trvania poistného vzťahu v období podľa odseku 5, poistenec sa na účely výpočtu indexu rizika nákladov považuje za poistenca, za ktorého platiteľom poistného je štát (§ 11 ods. 7), počas celého trvania poistného vzťahu. Do počtu kalendárnych mesiacov trvania poistného vzťahu podľa prvej vety sa započítava aj kalendárny mesiac, v ktorom došlo k ukončeniu poistného vzťahu. Celým trvaním poistného vzťahu podľa prvej vety sa rozumie počet kalendárnych mesiacov trvania poistného vzťahu vrátane kalendárneho mesiaca, v ktorom došlo k ukončeniu poistného vzťahu.
(7) Ministerstvo zdravotníctva pri spracúvaní údajov podľa odseku 4 zdokumentuje v chybovom protokole chybné údaje, ktorými sú najmä údaje súvisiace s prihlásením poistencov vo viacerých zdravotných poisťovniach, údaje zaslané v nesprávnom formáte, údaje o spotrebe liekov, ktoré nie sú v zozname kategorizovaných liekov, a prekročené počty balení liekov, vyradí ich zo spracovania a chybový protokol zašle zdravotnej poisťovni. Ak chybné údaje tvoria viac ako 5 % z celkového objemu údajov predložených zdravotnou poisťovňou, zdravotná poisťovňa je povinná údaje uvedené v chybovom protokole opraviť a opravené údaje zaslať ministerstvu zdravotníctva do 15 dní od doručenia chybového protokolu.
(8) Úrad je povinný na účely výpočtu indexu rizika nákladov do 30. júna kalendárneho roka predložiť v elektronickej podobe ministerstvu zdravotníctva z centrálneho registra poistencov za každého poistenca za obdobie od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov,
a) rodné číslo a dátum narodenia poistenca; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
b) pohlavie,
c) dátum vzniku a zániku verejného zdravotného poistenia,
d) kód príslušnej zdravotnej poisťovne,
e) označenie platiteľa poistného s uvedením dátumu začatia a dátumu skončenia povinnosti platiť poistné.
(9) Ministerstvo zdravotníctva každoročne pri výpočte indexu rizika nákladov, na základe údajov potrebných na ich výpočet preverí, či každá farmaceuticko-nákladová skupina, pre ktorú má byť vypočítaný index rizika nákladov, spĺňa kritériá podľa § 27b ods. 4.
(10) Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva do 31. decembra kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, na ktorý sa ustanovuje index rizika nákladov, ustanoví
a) index rizika nákladov na príslušný kalendárny rok,
b) zoznam farmaceuticko-nákladových skupín.
(11) Index rizika nákladov sa neustanovuje pre farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktorá nespĺňa kritériá podľa § 27b ods. 4. Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín možno meniť len k 1. januáru kalendárneho roka.
(12) Odvolanie proti rozhodnutiu podľa § 27 ods. 8 alebo § 27a ods. 9 nemá odkladný účinok. Na toto konanie sa vzťahuje všeobecný predpis o správnom konaní, ak tento zákon neustanovuje inak.56)
(13) Ak je zdravotná poisťovňa v omeškaní s plnením záväzku podľa § 27 alebo § 27a, je povinná zaplatiť zdravotnej poisťovni, voči ktorej má záväzok, poplatok vo výške 0, 2 % z dlžnej sumy za každý kalendárny deň omeškania.
(14) Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva po dohode s Ministerstvom financií Slovenskej republiky, ustanoví
a) podrobnosti o mesačnom prerozdeľovaní a ročnom prerozdeľovaní,
b) podrobnosti o výpočte indexu rizika nákladov,
c) podrobnosti o kritériách na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín a na jej vyradenie z tohto zoznamu,
d) podrobnosti o zaraďovaní poistencov do farmaceuticko-nákladových skupín,
e) dátové rozhranie na zasielanie údajov uvedených v odsekoch 4, 7 a 8.
§ 28a
(1) Úrad je povinný vykonať dohľad nad zaradením poistencov do farmaceuticko-nákladových skupín na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni raz za polrok a skontrolovať zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých
a) 25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín,
b) 25 % tvoria poistenci, ktorým bolo vydaných alebo podaných viac ako 1000 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu,
c) 25 % tvoria poistenci zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny, ktorej index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
d) 25 % tvoria poistenci, ktorí sú zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny s indexom rizika nákladov nad 5, 0000.
(2) Ministerstvo zdravotníctva oznámi zdravotnej poisťovni do 31. decembra kalendárneho roka
a) popis spôsobu výpočtu indexu rizika nákladov a výstupy zo štatistického softvéru použitého na výpočet indexu rizika nákladov, ktorý obsahuje
1. kontrolu zaslaných údajov a identifikáciu chybných údajov,
2. zmenu údajov na účely výpočtu indexu rizika nákladov,
3. výpočet lineárnej regresie a indexu rizika nákladov,
4. výpočet koeficientov determinácie jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín,
b) výsledky splnenia kritérií na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27b ods. 4 písm. a) až e).