(1) Zápis do zdravotnej dokumentácie obsahuje
a) dátum a čas zápisu,
b) spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný
súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
c) dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od
dátumu a času zápisu,
d) rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s
poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
e) výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej
starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
f) identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g) identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla.
(2) Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka
sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii vedenej v písomnej forme menom a
priezviskom, odtlačkom pečiatky a podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho
pracovníka, v zdravotnej dokumentácii vedenej v elektronickej forme
elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka.
(3) Zápis v zdravotnej dokumentácii musí byť pravdivý a
čitateľný.
(4) Oprava zápisu v zdravotnej dokumentácii sa vykonáva
novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy zápisu a
identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu vykonal.
Opravu zápisu môže vykonať len zdravotnícky pracovník, ktorý vykonal pôvodný
zápis; pôvodný zápis musí zostať čitateľný.