obsahuje tieto údaje:

1. Členský štát Európskej únie podávajúci hlásenie

2. Identifikačné číslo prvej správy: štát [kód krajiny56)]/vnútroštátne číslo

3. Kontaktné údaje subjektu podávajúceho hlásenie (príslušný orgán alebo poverený subjekt v členskom štáte Európskej únie podávajúcom hlásenie): telefónne číslo, e-mailová adresa, prípadne faxové číslo

4. Centrum/organizácia podávajúca hlásenie

5. Kontaktné údaje koordinátora/kontaktnej osoby (transplantačné centrum/centrum vykonávajúce odber v členskom štáte Európskej únie podávajúcom hlásenie): telefónne číslo, e-mailová adresa, prípadne faxové číslo

6. Dátum a čas hlásenia (rrrr/mm/dd/hh/mm)

7. Členský štát Európskej únie vykonávajúci odber orgánu na účely transplantácie

8. Identifikačné číslo darcu v súlade s identifikačným systémom darcov a príjemcov

9. Všetky členské štáty Európskej únie, kam bol orgán dodaný (ak sú známe)

10. Identifikačné číslo príjemcu v súlade s identifikačným systémom darcov a príjemcov

11. Dátum a čas závažnej nežiaducej reakcie alebo závažnej nežiaducej udalosti (rrrr/mm/dd/hh/mm)

12. Dátum a čas odhalenia závažnej nežiaducej reakcie alebo závažnej nežiaducej udalosti (rrrr/mm/dd/hh/mm)

13. Popis závažnej nežiaducej reakcie alebo závažnej nežiaducej udalosti

14. Okamžité opatrenia, ktoré sa prijali/navrhli